別記様式（第４条、第５条関係）
　　　経済産業省関係産業競争力強化法施行規則（平成２６年経済産業省令第１号）第７条第１項の規定による証明に関する申請書
年　　月　　日
瑞穂市長

住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　
(※法人の場合は代表者名)　　　　
　産業競争力強化法第１２８条第２項に規定する認定創業支援等事業計画に記載された同法第２条第２６項に規定する特定創業支援等事業による支援を受けたことの証明を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．支援を受けた認定特定創業支援等事業の内容、期間

２．設立しようとする会社の商号（屋号）、本店所在地
・商号（屋号）
・本店所在地
３．設立しようとする会社の資本額　　　　　万円（株式会社の場合）
４．新たに開始しようとする事業の業種、内容

５．設立しようとする会社（事業）の設立予定年月日　　　　　年　　月　　日

※２～５は、認定特定創業支援等事業による支援を受けて設立しようとする会社、新たに開始しようとする事業の予定について記載してください。既に事業を開始している場合は、その内容について記載してください。
　　瑞商第　　　号
　　証明日　　　年　　　月　　　日
瑞穂市長　　　　　　　　　　　印　　 
　申請者が上記の認定特定創業支援等事業による支援を受けたことを証明する。	
有効期限　　　　　年　　月　　日