様式第6号(第3条、第5条関係)
　	新規	更新	
道路占用許可申請書兼道路占用協議書
年　　　月　　　日　
　瑞穂市長　　　　宛
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　道路法	第32条

第35条	の規定により	許可を申請

協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	道路・歩道・その他(　　)	
	場所	瑞穂市	
占用物件	名称	規模数量	
	　	　　m2長さ　　　　　m　　幅　　　　　　　m
　　　個	
占用の期間	年　月　日から
年　月　日まで	占用物件の構造	別紙図面のとおり	
工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
前回許可事項
(継続の場合)	年　月　日
第　　　号	施工方法	業者など	
備考	　	

記載要領
1
	　新規・更新　については、該当するものを○で囲み、更新の場合には、従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。	
2	「第32条

　第35条」	及び	「許可を申請

　協議」	については該当するものを○で囲むこと。	
3

	　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。	
4
	　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。	
5	　申請書は、2部提出すること。	
6

	　添付書類は次のものを添付すること。
　位置図、平面図、縦断図、横断図、構造図、公図写し、現況写真、その他市長が必要と認める図書