様式第２２号(第１６条関係)
保有個人情報利用停止請求書
　　年　　月　　日
　　(実施機関)　　　　様
　	住所
法人にあっては、主たる事務所の位置	　	
	氏名
法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	連絡先電話番号	(　　　　　)　　　　―	
　瑞穂市個人情報保護条例第25条の2第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
請求に係る保有個人情報の内容	　	
利用停止を求める趣旨及び理由	　	
未成年者の法定代理人又は成年被後見人の法定代理人の別	1　未成年者の法定代理人　2　成年被後見人の法定代理人	
（保有特定個人情報の場合）
上記の他任意代理人の別	3　任意代理人	
本人の氏名及び住所	住所	　　　　　　　電話番号(　　　)　　―　　　　	
	氏名	　	
注1　該当する番号を○で囲み、各欄に必要な事項を記入してください。
　2　「請求に係る保有個人情報の内容」の欄は、請求に係る個人情報が特定できるように記入してください。なお、情報提供等記録に関する利用停止の請求は法令上できません。
　3　「未成年者の法定代理人又は成年被後見人の法定代理人の別」及び「本人の氏名及び住所」の欄は、法定代理人による請求の場合に記入してください。
　　　特定個人情報に該当し、任意代理人による請求の場合は、「上記の他任意代理人の別」の「任意代理人」に記入してください。
　4　請求の際には、利用停止を求める趣旨及び理由が事実に合致することを証明する書類等を提出し、又は提示していただく場合があります。
　5　請求の際には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、健康保険の被保険者証等)を提出し、又は提示してください。
　6　代理人による請求の場合は、請求者に係る注5の書類(法人にあっては、法人登記簿謄本)に加え、その資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提出し、又は提示してください。
　7　下の欄は記入する必要はありません。
※本人等確認	1　運転免許証　　2　旅券　　3　健康保険の被保険者証
4　その他(　　　　　　　　　)	
※代理人資格確認	1　戸籍謄本　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
※開示を受けた個人情報であることの確認	1　開示決定通知書　　2　その他(　　　　　　　　　　　　)	
※担当課等	［担当課等］　　　　　　　　［担当者］
［電話番号］(　　　)　　　―　　　(内線)	
※処理状況	　　　　年　　月　　日決定(利用停止・一部利用停止・不利用停止)