様式第1号(第3条関係)
(表)

公文書公開請求書

令和　　　年　　　月　　　日
　(実施機関)

　　　　　　　　　　　　　様

　	(郵便番号　　　―　　　　)
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　　
　　法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　瑞穂市情報公開条例第6条の規定に基づき、次のとおり公文書の公開を請求します。

請求する公文書の件名又は内容

　公文書の件名又は知りたい思う事項を具体的に記入してください。	　
	
公文書の公開の
方法の区分	□　閲覧　　　　□　写しの交付
□　閲覧及び写しの交付	
使　用　目　的	　	
注　該当する項目の□にレ印で表示し、各欄に必要な事項を記入して下さい。
　　写しの交付については、複写料、郵送料その他の実費が必要です。

(裏)
注　この欄は、事務処理用ですので、記入しないでください。
　　　　　　　部　　　　　　　課　
公文書公開記録	整理番号	　	
文書分類区分	大分類	中分類	小分類	
	　	　	　	
公開する公文書名等	　	
保存区分	常用　　　1年　　　5年　　　10年　　　永久	
公文書の形態	1　文書　　　2　図面　　　3　写真
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
公開区分	1　公開　　　2　部分公開　　　3　非公開	
非公開とした根拠	瑞穂市情報公開条例第7条第1項第　　号	
公開判断	1　即日公開　　　2　後日連絡(　年　月　日まで)	
公開実施日	　　　　　　年　　月　　日	
公開方法	1　閲覧　　　2　写しの交付　　　3　閲覧と写しの交付	
公開の内容	　	
写しの交付に係る費用	枚　　　　　　　円	納入通知書番号	　	
備考