様式第1号(第2条関係)

道路工事施行承認申請書
年　　月　　日　
　瑞穂市長　宛
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　道路法第24条の規定により、道路工事施行承認を申請します。
施工目的	　	
施工場所	路線名	　	歩道・車道・その他(　　　)	
	場所	　	
工事概要	工事種別	施工数量	
	　	　	
工事の期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで　　　　　日間	
施工方法	直営・請負
施工業者　住所
　　　　業者名
　　　　担当者
　　　　連絡先	
添付書類	事業計画概要書、位置図、平面図、縦断図、横断図、構造図、
公図写し、現況写真、帰属承諾書、その他(　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	

記載要領
1　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
2　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「歩道・車道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
3　「工事概要」の欄には「工事種別」として歩道切り下げ、植樹帯移設等の工事内容を、「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。
4　「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
5　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着手までに報告すること。
6　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を(　)内に記載すること。
7　その他必要な事項については、「備考」に記載する。
8　申請書は、2部提出すること。