様式第3号(第5条関係)

同意書

　瑞穂市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき申請しました件につきまして、次の事項について同意いたします。
1　市税その他市に属する債権の納付状況等を確認すること。
　2　瑞穂市が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（平成22年瑞穂市告示第157号）第3条に規定する排除措置の対象となる者に該当するか否かに関し、市が必要な場合に警察署に照会すること。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

　　瑞穂市長　様