様式第2号(第5条関係)

誓約書

　瑞穂市浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けるに当たり、次の事項について誓約いたします。
　1　設置後は法定検査・保守点検・清掃等浄化槽の適正な管理を行います。
　2　補助金の申請内容に変更がある場合は、速やかに届出をします。
　3　この誓約書は、この誓約に係る浄化槽を管理する者が変更した場合においては、変更後の管理者に必ず継承することにいたします。
　4　瑞穂市が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（平成22年瑞穂市告示第157号）第3条に規定する排除措置の対象となる者には該当しません。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

　瑞穂市長　様