様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　瑞穂市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
   氏名 　　　　　　  　　
電話番号　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書
　　　　　　　　において、浄化槽を設置したいので、瑞穂市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
1	設置場所	瑞穂市	
2	浄化槽の型式	　	
3	浄化槽の人槽	人槽　　	
4	交付申請額	合併処理浄化槽設置分　金　　　　　　　　　　　円　　	
		単独処理浄化槽撤去分　金　　　　　　　　　　　円　　	
		宅内配管工事分　　　　金　　　　　　　　　　　円　　	
		合　計　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円　　	
5	建築物の所有者	1　本人　　2　その他(　　　　　　　　)	
6	建築物の用途	1　専用住宅　2　併用住宅　3　その他(　　　　　　)

住宅部分面積　　　　m2　　その他部分面積　　　　m2	
7	工事着工予定年月日	年　　　月　　　日	
8	工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
9	浄化槽使用予定年月日	年　　　月　　　日	
10	申請代理者	住所	
		担当者氏名	
		連絡先	
（裏面へ続く。）

※　添付書類
　1　申請者が住宅等を借りている者であるときは、賃貸人の承諾書
　2　現地案内図
　3　浄化槽設置届出書又は浄化槽設置通知書の写し
　4　建築基準法第６条に規定する確認済証の写し（浄化槽設置届出書を添付した場合を除く。）
　5　浄化槽工事請負契約書の写し及び見積書
　6　全浄協登録証の写し
　7　全浄協登録浄化槽管理票C票
　8　全浄連の機能保証登録証又は岐浄連の生涯機能保証登録証
　9　浄化槽設置工事をする者が法第21条に規定する浄化槽工事業に係る登録を受けている又は法第33条第３項に規定する届出がされていることが分かる書類の写し
　10　浄化槽設備士免状の写し又は浄化槽施工技術特別講習修了証書の写し（昭和62年度以前の設備士免状取得者に限る。）
　11　誓約書(様式第2号)
　12　同意書(様式第3号)
　13　浄化槽の配置及び排水系統を明記した敷地内の建物配置図
　14　排水系統を明記した建物の各階平面図
　15　みなし浄化槽を撤去する場合にあっては、撤去費見積書の写し、現況の配置図、排水系統図及び写真
　16　みなし浄化槽の廃止等に伴う宅内配管工事を施工する場合にあっては、宅内配管工事費見積書の写し及び配管図
　17　その他市長が必要と認める書類