様式第3号(第3条関係)

犬の死亡届出書
年　　月　　日
　　（あて先）瑞穂市長
犬の所有者	住    　   所
(法人においては所在地)	瑞穂市
	
	ふ　り　が　な		
	氏　　　　 名
(法人においては名称)		
	電　話　番　号	―　 　　      ―	
	性　　　 別（個人のみ）	男　　　・　　　女	
	生 年 月 日（個人のみ）	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
窓口に来られた方	住    　   所
(法人においては所在地)	瑞穂市
	
	ふ　り　が　な		
	氏　　　　 名
(法人においては名称)		
	電　話　番　号	―　 　　      ―	
	所有者との関係		

　狂犬病予防法第4条第4項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

対象の犬	名前	生年月日	種類	性別	鑑札番号	注射済票番号	
	　	　	　	オス・メス	　
　	年度	
死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
死亡の理由	　	
　(注)　犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付すること。
　　(貼付欄)