様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　　瑞穂市長　様

申請者　団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

奨励金交付申請書
　　瑞穂市資源類集団分別回収奨励金交付要綱第5条の規定により、奨励金の交付を申請します。

　1　実施した補助事業名　　　　　資源類集団分別回収事業
　2　事業の着手及び完了日　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　3　明細
収集品目	収集量(kg)	単価	販売額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
※太線枠(備考欄)は記入しないこと。
　　上記のとおり買い上げたことを証明します。
年　　月　　日
買受業者　住所　　　　　　　　　
氏名