様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日

　　瑞穂市長　様

請求者　団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

奨励金交付請求書
　　瑞穂市資源類集団分別回収奨励金交付要綱第7条の規定により、次の金額の交付を請求します。

　	￥　　　　　　　　　　　　　円	

　　ただし、　　年度(第　　号)資源類集団分別回収事業の奨励金として

　	振込先	金融機関名	　	
		名義人	　	
		口座番号