様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

　　瑞穂市長　様

住所　　　　　　　　　　
請求者　(団体名称)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　瑞穂市生ごみ処理容器購入補助金交付要綱第4条の規定により次の金額を交付くださるよう請求します。

　	￥　　　　　　　　　　　　　　円	　	
　　ただし、
年度　生ごみ自家処理減量事業補助金
瑞環指令第　　　　　号
振込先	金融機関名	　	
	本支店名	　	
	預金種別	普・当	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人