様式第１号（第７条関係）

	
年度瑞穂市放課後子ども教室利用申込書

瑞穂市教育委員会教育長　様　
　次のとおり瑞穂市放課後子ども教室の利用を申し込みます。

●	申請者（保護者）	申込日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住　　所	〒　　　―	市区
町村		電話番号（自宅）　　　　　 （　　　）　　　－　　　

携帯電話（父・母・祖父・祖母）（　　　）　　　－

携帯電話（父・母・祖父・祖母）（　　　）　　　－　　　　　　　　　	
	地番
建物等			
保護者氏名			

●　利用児童
フリガナ	
	性別	児童の生年月日	通学する小学校・学年
（利用年の４月１日時点）	
児童氏名	

	□男 □女	　　　　年　　月　　日生	　　　小学校　　年生	

●　希望する放課後子ども教室

●　児童のお迎えのかたの順位
順位	氏　　名	児童との続柄	
①			
②			
③			

同意書
【情報提供】
　　　放課後子ども教室の利用申込の際に収集した個人情報については、個人情報の保護に関する法律第６９条の規定に
より、放課後子ども教室の関係団体に提供する場合があること。
【利用の取消】
　　　子ども教室の運営上、支障のおそれがあると認められた場合は、子ども教室の利用を取り消すことがあること。

　　瑞穂市教育委員会教育長　様　　　　　保護者氏名