様式第３号（第７条関係）

　年度瑞穂市放課後子ども教室申込内容変更届出書

瑞穂市教育委員会教育長　様　
　　

次のとおり瑞穂市放課後子ども教室を利用することにつき、申込内容に変更がありますので、届け出ます。

●	申請者（保護者）	申請日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所　　〒　　　　　　　　　　　

緊急連絡先の電話番号（父・母・祖父・祖母）

 （　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　

保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

●　利用児童
フリガナ		性別	児童の生年月日	通学する小学校	
児童氏名		男 ・ 女	　　　　年　　月　　日生	　　　小学校　　年生
（利用年の４月１日時点）	

●　利用している放課後子ども教室

●　変更内容について　　　　　　　　　　　　　
変更内容	●変更内容（該当するものに○を記入）

（　　）住所等の変更

（　　）緊急連絡先の変更

（　　）その他

●変更前内容

●変更後内容

●変更日
　　　　　　年　　　月　　　日