様式第４号（第７条関係）
　

　　年　　　月　　　日　

　瑞穂市教育委員会教育長　様

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（　　　　）　　　　―　　　　　　

瑞穂市放課後子ども教室利用中止届出書

　次のとおり瑞穂市放課後子ども教室の利用を中止しますので、届け出ます。

記

利用児童氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　（小学校　　　年生）	
生年月日	
　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
	
教室名	　　　　　　　　　　	
利用中止日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
利用中止理由		
備考