様式第１２号（第１３条関係）
　　　　年　　月　　日

瑞穂市長　様

　　　　　申請者　　住　所
　　　　　氏　名
　　　　　電話番号

瑞穂市空家利活用促進補助金交付請求書 

年　　月　　日付け　　　　第　　　　号にて額の確定通知のありました瑞穂市空家利活用促進補助金について、瑞穂市空家利活用促進補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

金融機関	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
出張所
本所・支所	
	金融機関コード	支店コード	
			
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人(漢字)		
※申請者と同一名義の口座を記入してください。
※ゆうちょ銀行を記載する場合は、「振込用の店名(漢数字)・預金種目・口座番号(通
　帳見開き下部に記載の７桁の番号)」を記入してください。
※通帳その他の振り込みを希望する金融機関の口座を確認することができる書類の写　
　しを添付してください。