様式第４号（第６条関係）

　年　月　日

　（あて先）瑞穂市長

（申請者）郵便番号
　　　　　住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号　　　　　　　　

中古住宅・空家証明書

　下記のとおり、購入した住宅は中古住宅又は空家であることに相違ありませんので、瑞穂市西中地区移住支援ここにしかない暮らし応援補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり提出します。

【購入した住宅】
所在地		
区分	□中古住宅（過去に人が居住していた住宅）
□空家（おおむね１年以上使用されていない居住用の住宅）	
居住されていない期間	年　　月　～　　年　　月	

上記の住宅は、上記の期間居住されていなかったことを証明します。

年　　月　　日

（媒介契約を締結した宅地建物取引業者等）
  住所
  商号又は名称
  代表者名　　　　　　　　　　

備考
　宅地建物取引業者との媒介契約の締結がない空家の場合にあっては、当該空家の売主により空家であることの証明をしてください。