様式第３号（第６条関係）
　年　　月　　日
耐震化実施・計画書

（あて先）瑞穂市長
（申請者）郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号

　　　　瑞穂市西中地区移住支援ここにしかない暮らし応援補助金に係る耐震化計画について、下記のとおり報告します。

記

□耐震性が不明であるため、耐震診断を　　　　　年までに行う予定です。
また、耐震診断の結果、地震の震動及び衝撃に対し倒壊し、又は崩壊する危険性がある又は高いと判断された場合、耐震改修工事等必要な措置を　　　　年までに行う予定です。
　
□耐震性について、耐震診断の結果、地震の震動及び衝撃に対し倒壊し、又は崩壊する危険性がある又は高いと判断されたので、耐震改修工事等必要な措置を
　　　　年までに行う予定です。

備考
・該当する項の□にチェックを入れてください。
・該当の項の空欄に実施予定年を記載してください。