様式第７号（第１１条関係）

年　　月　　日

瑞穂市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で額の確定通知のあった下水道接続事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座

金融機関名	銀行・信用金庫

農協・信用組合	本店・出張所

支店・代理店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
（フリガナ）
口座名義人