様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日

瑞穂市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定の通知を受けた下水道接続事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類
（１）くみ取り便所又は単独浄化槽撤去工事の写真一式（第４条第２項に該当する場合）
（２）撤去したくみ取り便所又は単独浄化槽の産業廃棄物管理票の写し（第４条第２項に該当する場合）