様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

瑞穂市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業計画変更・中止（廃止）届出書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定を受けた下水道接続事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので届け出ます。

記

１　補助金申請内容の変更

２　補助事業の中止

３　補助事業の廃止

（理由）