様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

瑞穂市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

　　　　　年度において、排水設備を設置したいので、瑞穂市下水道接続事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　設置場所	　瑞穂市	
　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
　建物の所有者	　本人・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　建物の用途	　住宅（居住部分の面積　　　　　　　　　　㎡）	
　工事着工予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　工事完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付の審査に必要な項目について、市が関係機関に照会を行うことに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
添付書類
（１）補助事業にかかる工事請負契約書の写し
（２）補助事業にかかる工事費内訳明細書
（３）くみ取り便所又は単独浄化槽を撤去する場合にあっては、撤去にかかる工事請負契約書の写し及び工事費内訳明細書並びに現況の配置図、排水系統図及び写真
（４）前各号に揚げるもののほか、市長が必要と認める書類