様式第4号(第2条関係)
年　　月　　日

　瑞穂市長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物自費工事許可(変更)申請書

　次のとおり許可を受けたいので、瑞穂市法定外公共物管理条例第4条第1項第2号の規定により申請します。

1　場所　　　瑞穂市
2　工事の期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日まで
3　工事の目的
4　工事の内容
5　工事の方法
6　工事の面積
※注意事項
1　共同出願の場合は、代表者を定め連署すること。(ただし、第1署名者を代表とみなす。)
　　なお、2部提出とする。
2　次の図面を添付すること。ただし、市長が必要でないと認めたときは、この限りではない。
　(1)　付近見取図(住宅地図写し等)
　(2)　法務局公図(字絵図)
　(3)　現況平面図・横断面図
　(4)　土地利用計画図(平面図)
　(5)　構造物平面図・断面図
　(6)　現況写真
　(7)　誓約書・承諾書