様式第４号（第４条関係）

取り消されていないことの証明願

　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　
瑞穂市農業委員会長　宛

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　

下記の受理は、現在取り消されていないことを証明してください。

記

農地法第　　　条の受理、　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号

　転用目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請地の所在：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請地の所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　譲受人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

瑞農証第　　　　号

　　　　上記受理は、取り消されていないことを証明する。

　　　　令和　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　瑞穂市農業委員会長　　髙田　里美