様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
瑞穂市広報みずほ広告掲載申込書
瑞穂市長　宛
瑞穂市の広報みずほ広告掲載を以下のとおり申し込みます。
なお、広告の掲載にあたっては瑞穂市の広告掲載等に関わる規定を遵守します。
広
告
掲
載
希
望
者	所　　在　　地	〒　　　－
	
	ふりがな	　	
	名　　　称	　	
	ふりがな	　	
	代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな	　	
	担当者職氏名	　	
	連　絡　先	電　　　話		
		Ｆ　Ａ　Ｘ		
		Ｅメールアドレス		
	業　　種	 	
掲載希望枠数	裏表紙（４色刷）・生活情報面（２色刷）	１枠・２枠	
広告の内容	□別添のとおり（印刷物）
□下記のとおり	
掲載希望（月）号	年　月号　　から　　　年　月号まで（　か月）	
注意事項　１．掲載期間は１か月で１単位とし、１年度最長１２か月まで（継続可能）
　　　　　２．申請内容に変更が生じた場合等は必ず連絡してください。
　　　　　３．個人情報については、広告掲載以外の目的には一切使用しません。