就労以外の理由の場合
保育を必要とする理由	状況記入欄	添付書類	
妊娠・出産	令和　　　　年　　　　月　　　　日　出産（予定）	母子健康手帳（表紙及び出産予定日が分かるページ）の写し	
障がい	（当てはまるものに○を付け、等級を記入）
　　障害者手帳　身体・療育・精神　　　級
　　障害年金　　　級　　　　　　要介護　　　　特定疾患
　　自立支援医療　　　　その他（　　　　　　　　　　）	・障害者手帳、年金証書、自立支援医療受給者証、特定疾患医療受給者証、介護保険被保険者証等の写し
・有効期間がわかる書類	
疾病	　　　診断書のとおり	診断書（下記に証明又は別紙）	
介護・看護	介護・看護を受ける人
　　　氏名　　　　　　　　　　　　子どもとの続柄（　　　）	・障害者等の場合は障害者手帳、介護保険被保険者証等の写し
・上記以外の場合は診断書（下記に証明又は別紙）
・状況の分かる書類	
		　身体・療育・精神　　級　　　要介護　　
　病院等への付添い　週　　　日		
災害復旧	年　　　月　　　日　罹災	罹災証明書	
求職活動		ハローワークカード等、求職活動の状況が分かる書類の写し	
就学	学校名　　　　　　　　　　　　　　　　通学時間（片道）
分	在学証明書、授業のカリキュラムの写し	
		入学(予定)日	年　　　　月　　　　日		
		修了(予定)日	年　　　　月　　　　日		
虐待・ＤＶ		状況の分かる書類	
その他		状況の分かる書類	

　　　　　　　　　　
大正　平成
昭和　令和

診断書	
患者氏名		生年月日	年　　　　月　　　　日	
住所		
病名		
加療見込期間	令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　　～　　令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
加療の方法	　□入院（入院期間：　　平成　・　令和　　　　年　　　　月　　　　日　～　　令和　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　□通院（　　　　　回／週・月）　　　□往診（　　　　　　回／週・月）　　　　　□自宅療養	
傷病の程度	　□絶対安静　　　　□常時看護人必要　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　児童の保育にあたること	不可能　・　ある程度可能　・　可能	
　上記のとおり診断します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　	

保護者記入欄	提出日	令和　　　　年　　　月　　　　日	
保護者氏名	　	児童との続柄	父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（　　　　　　　）	
児童名	生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	施設名	利用中
申込中(第一希望)	
児童名	生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	施設名	利用中
申込中(第一希望)	
児童名	生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	施設名	利用中
申込中(第一希望)	
■この証明書は、保育施設の利用を希望する（利用している）児童の保護者等の、就労等保育の必要な状況を把握するための書類です。施設の利用決定のほか、延長保育等を実施する際の資料となりますので、正確にご記入ください。
■内容に虚偽があった場合は、保育施設の利用決定を取り消す場合がございます。また、証明書を偽造、変造（無断作成、改変）した場合は、発行元の押印がない場合であっても「有印私文書偽造罪」「有印私文書変造罪」「私電磁的記録不正作出罪」の構成要件に該当すると認められる場合には、各罪が成立し得ますのでご注意ください。内容について、市から問い合わせる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
■保育を必要とする理由が就労のかたは、表面にご記入ください。
【問合せ先】瑞穂市教育委員会事務局幼児教育課　TEL(058)327-2147