様式第１号（第３条関係）

受付印

令　　和　　３　　年　　度
施設型給付費・地域型保育給付費等
教育・保育給付認定申請書兼
保育施設利用申込書		受付番号		世帯番号		
		受付場所
施設名・連絡先
担当者名		
		入所契約(内定)状況
契約・内定日	未定・内定・契約
・	　・	

瑞穂市教育委員会教育長　宛	申込日　　　 　年 　月 　日	
保護者氏名		電話番号	自宅 　　－　　　－	携帯(父)　　　－　　　－
携帯(母)　　　－　　　－	
（申請者）					
現住所	〒　　　－	市区
町村	　　　　　　　　　　　　（建物名等）	
※転入・転居予定の場合	転入・転居予定日
令和　　年　　月　　日	転入・転居予定住所
瑞穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　（建物名等）	
　　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。また、保育施設の利用について申し込みます。
保育の希望の有無	□無	幼稚園、認定こども園（教育認定）を希望　　→	希望施設名	幼稚園
認定こども園	
	□有	保育所、認定こども園（保育認定）、地域型保育（小規模保育等）、企業主導型保育（地域枠）を希望
→　利用を希望する施設（事業者）名を裏面に記入	
利用期間	令和　　 年　　 月　　 日	から	利用曜日	　　　　曜日から　　　　曜日まで	
	□小学校入学前
□令和　　 年　　 月　　 日	まで	利用時間	時　　 分から　　 時 　　分まで	
			保育の必要量	□保育短時間　（最大8時間の利用）
□保育標準時間（最大11時間の利用）	

○利用児童の家庭の状況（利用開始希望日現在）父、母、兄弟姉妹及び同住所に住んでいる人全員について記入してください。
区分	フリガナ	児童との続柄	勤務先・学校名（学年）・
保育所名等	障がい児(者)の場合	1月1日現在の住所	備 考	
	氏名						
	生年月日・性別						
利用児童		本人	R3.4.1現在(いずれかに○)
０　１　２　３　４　５ 歳	身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級			
							
	平・令  　　　　・ 　　・	男 ・ 女						
子どもの世帯員				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令　　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令　　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令   　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令   　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令   　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令   　・ 　　・	男 ・ 女						
				身体　　（　　）級
療育　　（　　）
精神　　（　　）級
障害年金（　　）級
特児　　（　　）級	R3年 市内・市外
R4年 市内・市外		
							
	大・昭・平・令   　・ 　　・	男 ・ 女						
生活保護受給	無　・　有	保護開始日　　　　　　年　　　月　　　日		
ひとり親家庭	非該当・該当	□死別　□離婚　□未婚　□その他（　　　　　　 ）
事由発生日　　　　　　年　　　月　　　日	児童扶養手当の受給　無・有
遺族年金の受給　　　無・有	

保育が必要な理由	続柄	必要とする理由	
	父	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	母	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
○同居していない祖父母の状況		
父方	住所	氏名	母方	住所	氏名	
		祖父			祖父	
	（℡　　　－　　　－　　　）	祖母		（℡　　　－　　　－　　　）	祖母	
裏面もご記入ください
同意書兼誓約書
〔同意事項〕
１　【情報の収集】保育料の算定・収納のため、同一世帯者を含む市町村民税課税情報、住民基本台帳情報、戸籍情報等必要な情報を保育所担当課が住民基本台帳担当課、戸籍担当課、市税担当課及び福祉担当課から取得する場合があること。また、家庭状況や保育の状況などの情報の提供を保健担当課、福祉担当課、教育・保育施設等に求める場合があること。
２　【情報の提供】保育所等の利用申込の際に収集した個人情報について、瑞穂市個人情報保護条例第７条の規定により、関係機関に提供する場合があること。また、保育料を滞納した場合は、保育料収納のため必要に応じ、収納情報などを保育所等に提供する場合があること。
３　【滞納処分】保育料を滞納した場合は、以後の納付義務が発生する保育料は児童手当の支給額の範囲内において、保育料の特別徴収をする場合があること。また、財産（給与、預貯金、生命保険などを含む。）の差押えなどの滞納処分を受ける場合があること。
４　【虚偽の申請】申込みの内容に虚偽があった場合は、利用の内定を取り消すこと。また、利用開始後に申込みの内容が事実と異なることが判明した場合は、退所となる場合があること。
〔誓約事項〕
１　【保育料の納入】保育料は、納期限までに必ず納付すること。
２　【現況届】世帯構成（婚姻、離婚、祖父母等と同居となったなど）、保育を必要とする事由（就労、疾病など）など、申込内容について変更が生じた場合は、直ちに届け出ること。
３　【書類の提出】就労状況など保育を必要とする事由を証する書類の提出を求められた場合は、方法や期限に従い提出すること。
４　【その他】世帯状況や就労状況などに異動や変更があり、保育を必要とする事由が認められなくなった場合は、退所すること。

　上記の事項を確認のうえ同意し、遵守することを誓約します。
　　瑞穂市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
瑞穂市教育委員会教育長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
保育施設利用に係る確認票
保育施設の利用については、
・保育を必要とする事由に該当しないために利用が認められない場合
・希望者が多数いるため希望する保育所を利用できない場合　　　　　　　　　　　があります。あらかじめご了承ください。
・保育を必要とする事由の該当事由により保育の利用期間が希望に添えない場合
○利用を希望する保育施設
希望順位	施設名	第１希望施設の希望理由	
第１希望		保育所　　認定こども園
地域型保育　企業主導型保育	１．自宅に近い　２．勤務先に近い　３．通勤経路上　４．兄弟が在園　５．以前通所
６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
第２希望		保育所　　認定こども園
地域型保育　企業主導型保育	希望外の保育施設について	
第３希望		保育所　　認定こども園
地域型保育　企業主導型保育	どちらかに✔を入れてください（利用の優先順位には影響しません。）。
□左記以外の保育施設は希望しない。
□左記以外の保育施設であっても空きがあれば利用したい。
（希望しない施設がある場合 施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
第４希望		保育所　　認定こども園
地域型保育　企業主導型保育		
第５希望		保育所　　認定こども園
地域型保育　企業主導型保育		
○利用を希望する児童の状況（記入内容は利用の優先順位に影響しません。）
集団保育の経験	無 ・ 有 （ 通所中 ・平・令　　 年　　月退所 ）	持病・障がい	無 ・ 有：病名（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　）	療育施設等への通所	無 ・ 有：施設名（　　　　　　　　　　　通所中・退所）	
アレルギー	未確認 ・ 無 ・ 有
アレルゲン（　　　　　　　　　　　　　　）	その他心配ごと	無 ・ 有 ：（　　　 　　　　　　　　　　　　　　 ）	
※外国人の場合日本語での会話	できる・できない
話せる言葉（　　　　　　　　語）
読める言葉（　　　　　　　　語）	事前面談	保健師・保育所長等による面談を
希望しない　・　希望する
※加配保育士の必要度等について検討します	

＊市町村使用欄　　　　　　○教育・保育給付認定（可・否　否とする理由：　　　　　　　　　　　　　　　認定日：令和　　年　　月　　日）
認定期間	　　　年　　月　　日
～　　　年　　月　　日	保育必要量	標準
短	現況	生保
ひ親
在障	保育を必要と
する事由	父		留意事項	兄弟有　育休明			
							母						
○処理状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○利用契約状況
	総合行政	月次異動表	利用者一覧表	通知		利用契約
期間	～	階層	第　　子	
	入力	ﾁｪｯｸ	入力	ﾁｪｯｸ	入力	ﾁｪｯｸ	作成	発送						
認定										利用施設		保育料	円　	
利用契約													(延長　　　 　円)	
延長保育										施設への連絡	TEL・FAX（　　/　　）