様式第1号(第3条関係)
犬の登録申請書
犬の鑑札・狂犬病予防注射済票交付申請書
年　　月　　日
　　（あて先）瑞穂市長
犬の所有者	住    　   所
(法人においては所在地)	瑞穂市
	
	ふ　り　が　な		
	氏　　　　 名
(法人においては名称)		
	電　話　番　号	―　 　　      ―	
	性　　　 別（個人のみ）	男　　　・　　　女	
	生 年 月 日（個人のみ）	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
窓口に来られた方	住    　   所
(法人においては所在地)	瑞穂市
	
	ふ　り　が　な		
	氏　　　　 名
(法人においては名称)		
	電　話　番　号	―　 　　      ―	
	所有者との関係		
狂犬病予防法第4条の規定により、次の犬の登録を申請します。
また、狂犬病予防法第4条及び第5条の規定により、犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票の交付を申請します。
　	名　前	生年月日	種　類	毛　色	性別	所在地	※鑑札
　番号	※注射済
　票番号	
1	　	　	　	　	オス
・
メス	　	　	　	
　	名　前	生年月日	種　類	毛　色	性　別	所在地	※鑑札
　番号	※注射済
　票番号	
2	　	　	　	　	オス
・
メス	　	　	　	
　	名　前	生年月日	種　類	毛　色	性　別	所在地	※鑑札
　番号	※注射済
　票番号	
3	　	　	　	　	オス
・
メス	　	　	　	
　(注)　※の欄は記入しないこと。