様式第３号（第５条関係）

年　月　日　　
瑞穂市長宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（テレワークを利用した移住の場合）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
(移住前)	　	
勤務者住所
(移住後)	　	
　勤務先部署の所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	　所属先企業等からの命令(転勤、出向、出張、研修等含む)ではない	
　交付金による資金提供	　　勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	

岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岐阜県及び瑞穂市の求めに応じて、岐阜県及び瑞穂市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。