様式第１号（第５条関係）

瑞穂市長宛
申請年月日　　年　月　日　

瑞穂市東京圏からの移住支援事業に係る移住支援金交付申請書兼請求書

　瑞穂市東京圏からの移住支援事業に係る移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請及び請求します。

１　申請者（請求者）欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　　　年　　　月　　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください。）
単身・世帯		単身		世帯		
対象者の要件		一般の就業		専門人材としての就職		テレワーク		関係人口		起業	
　世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない。）	人	左記家族の人数のうち18歳未満の者
の人数	人	

３　確認事項（該当する欄に○を付けてください。）※１
（１）岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する報告及び立入調査を県及び市から求められた場合には、それに応じることについて		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
（２）別記「移住支援金の返還が必要な場合と返還額」に該当する場合は、定められた額の移住支援金を返還することについて		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
（３）市が、移住支援金の交付、返還等に必要な範囲で、申請者及び申請者が属する世帯の他の世帯員の住民基本台帳の情報を取得することについて　※２		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
（４）市が、移住支援金の交付、返還等に際して得た個人情報について、移住支援金事業の実施のために利用することについて		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
（５）岐阜県及び他の都道府県が実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県及び他の市区町村に対し、市が当該個人情報を提供し、又は提供を受けることについて		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
（６）別記２「移住支援金に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について　※２		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
（７）申請日から５年以上継続して、瑞穂市に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（８）（就業の場合のみ記載）就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ.３親等以の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（９）（テレワークの場合のみ記載）瑞穂市への移住の意思について		Ａ.自己の意思である		Ｂ. 所属からの命令である	
（10）（関係人口の場合のみ記載）岐阜県又は瑞穂市が実施する移住定住施策に協力する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（11）暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でない　※２		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
（12）移住支援金の申請内容について、市の審査の結果、以下の金額に変更があった場合は、市が当様式の記載内容に修正を加えることに同意し、修正後の額を請求することについて		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
※１　（１）から（11）の各確認事項のＢに○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
※２　「世帯」で申請する場合は、別紙において、（３）、（４）、（５）及び（11）の事項について、同時に移住した家族の確認が必要です。

４　移住前の住所
住所	〒	

５　（東京都の特別区への在勤者に該当する場合のみ記載）東京都の特別区への在勤履歴
期間	勤務先	勤務先の所在地	

			

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　回程度 / 行くことはない / その他（　　　　　　）	

管理コード（岐阜県及び瑞穂市使用欄）		

（別記）
移住支援金の返還が必要な場合と返還額
返還が必要な場合	返還額	
１　移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合	全額	
２　移住支援金の申請日から３年未満に瑞穂市から住民票を異動した場合	全額	
３　移住支援金の申請日から年以上５年以内に瑞穂市から住民票を異動した場合	半額	
４　（就業の場合のみ該当）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合	全額	
５　岐阜県地域課題解決型創業支援事業費補助金交付要綱に基づく交付決定を取り消された場合	全額	
６　交付した移住支援金を返還させることが適当と市長が認める場合	市長がその都度定める額