様式第４号（第３条関係）

産前産後期間に係る国民健康保険税減額届出書

年　　月　　日
瑞穂市長　様

　瑞穂市国民健康保険税条例第２３条第３項に規定する出産被保険者について、次のとおり届け出ます。

記

記号番号		
納　税
義務者	フリガナ		
	氏　名	
	
	生年月日	年　　月　　日	個人番号	
	
	住　所	
	
	電話番号		
出　産
被保険者	納税義務者と同じ 　　はい　 ・ 　いいえ 
※いずれかに〇を付し、いいえの場合のみ以下を記載願います。	
	フリガナ		
	氏　名	
	
	生年月日	年　　月　　日	個人番号	
	
	住　所	納税義務者と同じ	
	電話番号		
単胎妊娠又は多胎妊娠の別	単胎 ・ 多胎	出産予定日
（出産日）	年　　月　　日	
証明書類