様式第8号(第5条関係)

換地清算金支払完了報告書

　　　　　年　　月　　日に受領した市営土地改良事業　　　　　地区の換地清算金　　　　　　　　　　円については、別添市営土地改良事業換地清算金支払明細書のとおり各受領権利者に全て支払いましたので報告します。

　　　　　年　　月　　日

　瑞穂市長　　　　　　　　　　様

受領権利代理人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名