様式第7号(第5条関係)

領収証書

￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　ただし、市営土地改良事業　　　　　地区の換地清算金として上記のとおり領収しました。

　　　　　年　　月　　日

　　受領権利代理人
　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名