様式第4号(第4条関係)

権利異動通知書

　市営土地改良事業　　　地区において、下記のとおり権利の異動がありました。

　　　　　年　　月　　日

　瑞穂市長　　　　　　　　　　様

旧権利者　	住所
氏名又は名称及び代表者名		
新権利者　	住所
氏名又は名称及び代表者名		

記

権利の種類	権利の所在	異動原因	異動年月日	備考	
	大字・字	地番	権利地積(m2)				
　	　	　	　	　	　	　	
　注：権利の異動を証する書面(清算金の帰属について合意している文言が記載されていること。)を添付すること。