様式第3号(第4条関係)

換地清算金請求書

　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　(ただし、市営土地改良事業　　　地区に係る換地清算金)

　上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

　瑞穂市長　　　　　　　　　　様

請求者　	住所
氏名又は名称及び代表者名		
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
振込先金融機関名　　　　　　　　　　　
普通・当座預金の別　　　　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義