様式第5号(第4条関係)

換地清算金支払額の請求及び受領委任状

　私達は、市営土地改良事業　　　地区の換地処分に伴い瑞穂市から支払いを受けるべき換地清算金(支払額)について、(受領権利代理人住所・氏名又は名称及び代表者名)を受領権利代理人に定め、その請求及び受領に関する一切の権限を委任します。

　　　　　年　　月　　日

　瑞穂市長　　　　　　　　　　様

受任者(受領権利代理人)　　　　　　　　　　　　	
　	住所
氏名又は名称及び代表者名	　	

　委任者一覧
No.	清算金受領額
(円)	委任者	備考	
		住所	氏名