様式第2号(第3条関係)

換地清算金一括納入申出書

　私達は、市営土地改良事業　　　地区の換地処分に伴い瑞穂市に納入すべき清算金(徴収額)については、(一括納入者住所・氏名又は名称及び代表者名)を一括納入者(別紙同意書添付)に定め一括納入することを申し出ます。

　　　　　年　　月　　日

瑞穂市長　　　　　　　　　様　

　申出者一覧
住所	氏名	納入額
(円)	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	
　	　		
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
　	　	　
　	
計	　
　	

別紙

換地精算金一括納入同意書

　私は、市営土地改良事業　　　地区の換地処分に係る清算金の納入については、何某　　　外　　　名に係る清算金　　　　　円の一括納入者として同意します。

記

　一括納入額　　　　　　　　　　円　　　　　人分

　　　　　年　　月　　日

　瑞穂市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名