様式第３号（第３条関係）
年　　月　　日　

国民健康保険税の課税の特例(軽減)申告書

　瑞穂市長　様

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　

　瑞穂市国民健康保険税条例第23条の2に規定する国民健康保険税の課税の特例(軽減)を受けたいので、次のとおり申告します。
記号番号	　	
対象者	氏名	　	個人番号		
	生年月日	　	
	世帯主との続柄	　	
離職年月日	　　　　　　年　　月　　日	
離職理由	1　特定受給資格者

2　特定理由離職者	

　※雇用保険受給資格者証の写しを添付してください。