様式第1号(第5条関係)

年度就学援助申請書兼同意書
　瑞穂市教育委員会　様
年　　　月　　　日　　(新規・継続)　　　
　次のとおり就学援助の申請をします。
　なお、申請者及び世帯員は、瑞穂市教育委員会が就学援助の決定をするに当たり、課税資料及び審査のため必要となる資料を同市役所関係各課に求めることについて同意します。	
保護(申請)者	住所　〒

(TEL　　　―　　　―　　　)　	申請理由	
		※援助を受けたい理由を記入してください。	
	ふりがな		
	氏名

世帯構成	対象児童生徒	氏名	性別	続柄	生年月日	学年・年齢	職業(勤務先)・学校名	収入／月	
		ふりがな	　	　	・　・	年生	瑞穂市立
小　　
学校
中　　	　	
		　							
		ふりがな	　	　	・　・	年生	瑞穂市立
小　　
学校
中　　	　	
		　							
		ふりがな	　	　	・　・	年生	瑞穂市立
小　　
学校
中　　	　	
		　							
	その他の家族		　	本人
(申請者)	・　・	歳	　	万円	
			　	　	・　・	歳	　	万円	
			　	　	・　・	歳	　	万円	
			　	　	・　・	歳	　	万円	
住宅状況	　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅・借家(家賃　　　　　　　　　　　　円／月)	

収入	一ヶ月の平均収入額(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)　※給与・児童手当・遺族年金・養育費　等	
支出	一ヶ月の平均支出額(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)　※住居費・食事・保険料・光熱水費・電話代　等	
資産状況	自宅以外の土地(　有　・　無　)　預貯金(　有　・　無　)　自家用車(　有　・　無　)
生命保険等(　有　・　無　)　個人年金(　有　・　無　)　学資保険(　有　・　無　)　有価証券等(　有　・　無　)	
負債状況	　有・無　負債の内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　借入額(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)	
申請者の親族(両親・兄弟姉妹)	続柄	氏名	生年月日	職業	住所	
			・　　・			
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特記事項		

家庭でのオンライン学習環境	あり(学校ルーター含む。)	なし	
　　上記が「あり(学校ルーターを含む。)」の場合、オンライン学習通信費の加算があります。下記に振込先をご記入ください。
第8条第1項、第3項に規定する直接支払振込先(新入学用品費・オンライン学習通信費振込先)	銀行　・　金庫
農協　・　組合	　　　　　　　　　　支店・出張所
本店	
	預金種目	口座番号	ゆうちょ銀行	
	普通
当座								記号	番号	
																						
	口座
名義人	フリガナ