様式第５号（第６条関係）
被害認定再調査申請書
年　　　月　　　日　
　　瑞穂市長　　宛

申請者	住所		
	氏名	 	電話番号（　　　　）
―	
再調査理由		
再調査理由となる被害程度		

交付済証明番号	　　　　　第　　　　　号	
罹災場所	瑞穂市	
罹災対象	住家（　　自家　　・　　借家　　）　　・　　非住家	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請者と罹災者及び罹災住家等の関係	（罹災者との関係）	
	（罹災住家等との関係）	
	居住者　・　非居住者であり、当該家屋の所有者又は管理者	
罹災日及び理由	　　　　　年　　　月　　　日	
	（理由）	
被害の程度	全壊　　 ・ 　大規模半壊　 ・ 　中規模半壊　 ・ 　半壊	
	準半壊 ・ 準半壊に至らない（一部損壊） 	
	その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
 ※１　太枠線内のみ記入してください。
 　２　この申請書を提出の際は、お持ちの全ての「罹災証明書」又は「罹災届出証明書」を添付してください。