様式第４号（第５条関係）
第　　　号
罹災届出証明書	
罹災者住所		
罹災者氏名
（世帯主）		
世帯構成員	氏　　　名	続　柄	生年月日	摘　　　　要	

					

					
罹災事項	罹災原因		
	被災建物の所在地	瑞穂市	
	被害の程度	・住　家
（自家・借家）
・非住家		
		家財		
		その他		
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）。

　　上記のとおり、被災届出がなされたことを証明する。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瑞穂市長　　　　　　　　　印　　

※この証明は、民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。