様式第３号（第５条関係）
第　　　　　号
罹災証明書
世帯主住所		
世帯主氏名		
世帯構成員	氏　　名	続　柄	生年月日	

				

				

罹災原因		
被災住家の所在地	瑞穂市	
住家の被害の程度		
浸水区分		
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）。
備　　　　考	

	

　　　上記のとおり、相違ないことを証明する。

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瑞穂市長　　　　　　　　　　　　印