様式第２号（第３条関係）
罹災届出証明書交付申請書
年　　月　　日　　
瑞穂市長　宛
　　　　　　　　　　　申請者（住所）
　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（罹災者との関係）
　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）

　罹災届出証明書の交付を申請します。	
罹災者住所		
罹災者氏名
（世帯主）		
罹災年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　（　　）	
罹災場所	瑞穂市	
罹災対象	住家　　（　自家　　 ・　　借家　）　　 ・　　 非住家	
	構　造　　（　木　造　　・ 　　非木造　　　　　　　　　階建）	
	その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
罹災原因	暴風　　 ・ 　　竜巻　　 ・ 　　豪雨　　 ・ 　豪雪	
	洪水　　 ・ 　　崖崩れ　　 ・ 　　土石流　　 ・ 　地震	
	その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
被害の程度	全壊　　 ・ 　大規模半壊　 ・ 　中規模半壊　 ・ 　半壊	
	準半壊　　 ・ 　一部損壊　　 ・ 　床上浸水　　 ・ 　床下浸水 	
	その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
証明書必要部数	部	
証明書の提出先	市役所　　・　　保険会社　　・　　金融機関　　・　　勤務先	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請が遅れた理由	（※被災後１か月を超えた日以降に申請される方のみ記入をお願いします。）	
備考		
＜添付書類＞　罹災の状況が分かる写真
　　　　　　　罹災場所の位置図
　　　　　　　申請者本人が確認できる証明書類