様式第２号（第３条関係）
住民基本台帳閲覧申出書
（個人又は法人による申出用）
　　瑞穂市長様
年　　月　　日　　
申出者	氏名
法人名及び代表者名	　
　　　　　　　　	
	住所
（所在地）	〒　　　―

電話　　　　　　　　　　	
(※共同申出者がいる場合)	氏名
法人名及び代表者名	　
　　　　　　　　	
	住所
（所在地）	　	
閲覧事項の利用目的	　	
閲覧の時期	　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分から
　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分まで	
　　申出に係る住民の範囲	　	
閲覧者	氏名	　	
	住所	　	
閲覧事項取扱者の範囲
（※法人の場合）	　	
	活動責任者	住所（又は役職名）
氏名	
閲覧事項の管理方法	　	
(※調査研究に利用する場合)	成果の取扱い	　	
	実施体制	　	
(※受託者がいる場合)	氏名
(法人名及び代表者名)	　	
	住所
（所在地）	　	
　　※　ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者で支援措置を講じているものを含まない請求であるとみなします。
　　※　住民基本台帳法第１１条第３項及び第１１条の２第１２項により年１回閲覧者、目的その他を公表します。
　　※　別紙誓約書を添付するものとします。

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