様式第１号（第３条関係）
申請日　　　　　　年　　月　　日　　

　　瑞穂市長様

部　　　　　　　　課　　　　
印　　　

住民基本台帳の一部の写しの閲覧の請求について
（国又は地方公共団体の機関による請求の場合）

　　住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第１１条の規定に基づき、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求します。
請求機関の名称	　	
電話番号	　	
閲覧者	職名	　	氏名	　	
事務責任者	職名	　	氏名	　	
請求事由	　	
請求に係る住民の範囲	　	
閲覧時期	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分　から
　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分　まで	
　以下は犯罪捜査に関するものその他特別の事情により請求事由を明らかにすることが事務の性質上困難なものの場合記入する。	
請求を必要とする事務の内容	　	
根拠法令	　	
請求事由を明らかにすることが困難な理由	　	
　※　国又は地方公共団体の職員たる身分を示す証明書を提示しなければならない。
　※　法第１１条第１項の規定による請求に係る住民基本台帳の一部の写しの閲覧の状況については年１回公表するものとする。
　※　別紙誓約書を添付するものとする。