様式第４号（第６条関係）
　
公共施設等計画協議（変更）申出書

年　　月　　日
　瑞穂市長　宛

　　　　　　　　　　　　　事業者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあってはその代表者の氏名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　連絡先　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては担当者名も記載）　　
 (電話番号　　　　　　　　　　　)

瑞穂市宅地開発事業の適正化に関する指導要綱第６条第１項の規定により、次のとおり協議します。

記

※	整理番号		
開発区域の位置	 瑞穂市	
開発区域の面積及び予定建築物の用途	開発区域
　　　　　　　　　㎡	予定建築物の用途
	
公共施設の概要	

	
工事予定期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
その他の必要事項	

（注）1．※欄は、記入しないこと。
2．正・副２部提出すること。
3．変更の場合には、その変更理由及びその内容を「その他必要事項」欄に、朱書すること。

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備考　　

（１）添付書類
　　①　開発区域の位置図　　　（縮尺25,000分の１以上）
　　②　開発区域の現況平面図　（縮尺2,500分の１以上）
　　③　土地の公図の写し
　　④　土地の登記簿謄本
　　⑤　実測図に基づく公共施設の新旧対照図　（縮尺　500分の１以上）
　　⑥　造成計画平面図　　　（縮尺　1,000分の１以上）
　　⑦　造成計画断面図　　　（縮尺　500分の１以上）
　　⑧　道路横断図	（縮尺　50分の１以上）
　　⑨　排水施設計画平面図　　　（縮尺　500分の１以上）
　　⑩　排水施設構造図　　　（縮尺　50分の１以上）
　　⑪　上水道施設計画平面図　　（縮尺　500分の１以上）
　　⑫　下水道施設計画平面図　　（縮尺　500分の１以上）
　　⑬　消防用施設配置図　　（縮尺　2,500分の１以上）
　　⑭　現況写真
　　⑮　その他必要な書類

（２）その他
変更の場合の添付書類には、変更理由、変更箇所等の分かる書類の提出をお願いします。

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【公共施設等の概要】
宅地開発の目的	
	
開発区域の位置	
	
開発区域の面積	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
設計者の住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　　　　
（TEL　　　　　　　 ）	
工事施工者の住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　
（TEL　　　　　　　 ）	
工事管理者の住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　
（TEL　　　　　　　 ）	
工事の設計内容　　※１	道路	幅員　ｍ	延長　　ｍ	面積　　㎡	最大勾配　％	路面仕上	

							

							
							
	交 通 安 全 施 設		
	排水施設	種類		
		材料		
		形状		
		寸法		
		勾配		
		放流先		
		その他	
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　　　　　工事の設計内容　　※１	上水道施設		
	下水道施設		
	消防施設	種類	
	
		規模及び構造	

	
	防災安全施設	

	その他の施設		
工事の予定期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
その他参考となる事項		
（注）※１には、関連公共施設整備についても括弧書きで記入すること

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