様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　廃棄物搬入申請書
瑞穂市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　廃棄物を下記のように搬入したいので許可されるよう申請します。
　　　なお、搬入に際しては係員の指示に従います。
廃棄物発生者	住所		
	氏名		
廃棄物搬入者	住所		
	氏名		
	廃棄物発生者との続柄等		
搬入先施設	　　　巣南集積場	
搬入予定日時	　　　　年　　　月　　　　日　（　　）

　　　　　　　　　午前　　　時頃	
備考
（廃棄物を搬入する
理由等）