様式第3号(第5条関係)

　　年　　月　　日　　

　　瑞穂市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費助成金請求書

　瑞穂市新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費用免除事業実施要綱第5条第5項の規定により、次の金額を交付くださるよう請求します。

1　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関名	　	
本支店名	　	
預金種別	普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
　※ただし、申請者本人名義の口座に限る。