様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日　　

　　瑞穂市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費助成金交付申請書

　瑞穂市新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費用免除事業実施要綱第5条第1項の規定により助成を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

1　接種者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　生年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生　

2　接種医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円