様式第2号(第8条関係)

　　年　　月　　日

　　瑞穂市長　様

請求者
(保護者)	住所
氏名　　　　　　　　　　	

瑞穂市(二次・三次)予防接種料補助金交付請求書

　瑞穂市二次及び三次予防接種補助金交付要綱第8条の規定により、次の金額を交付くださるよう請求します。

1　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
フリガナ		
口座名義人		
　ゆうちょ銀行以外	金融機関名		支店名		
	預金種別	普通･当座	口座番号	右詰で記入のこと	
											
ゆうちょ銀行	記号	番号	
														
※振込先は申請者名義の口座とする。